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Q1 ：您/家中老人的年齡 ：

Q2 ：您/家中老人有幾個(gè)子女？

Q3 ：您/家中老人的職業(yè)是：

Q4 ：您/家中老人現(xiàn)在的居住情況？

Q5 ：您/家中老人目前的收入來(lái)源：（可多選）

Q6 ：您/家中老人的健康狀況：

Q7 ：您/家中老人目前的養(yǎng)老方式？

Q8 ：您/家中老人對(duì)現(xiàn)在的養(yǎng)老方式滿(mǎn)意嗎？

Q9 ：您/家中老人是否了解目前的養(yǎng)老政策及服務(wù)？

Q10 ：您/家中老人會(huì)選擇什么樣子的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)呢？

Q11 ：您/家中老人選擇入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因：（可多選）

Q12 ：您/家中老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的具體需求有哪些？（多選題）

Q13 ：您/家中老人覺(jué)得養(yǎng)老服務(wù)多少錢(qián)比較能接受：（元/月）

Q14 : 您/家中老人對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老的意見(jiàn)或建議：

Q15 : 您的姓名：

Q16 : 聯(lián)系方式 :